Meme Kanserlerinde Tedavi Seçimi

Kanser Bilmecesi ve Çözümü
Kanser Bilmecesi ve Çözümü

Meme kanserlerinde tedavi, tüm kanserlere nazaran çok daha önemlidir. Çünkü tedavi isabetli seçilirse meme kanserlerinde şifa % 80 dir. Çeşitli kanser merkezlerinin aralarındaki ufak ay­rılıklara rağmen meme kanserinde tedavi seçimi­nin kırı teri çok iyi tespit edilmiştir. Ne yazık ki: bu kırı terlere uymayan tedavilere hala rastlanmakta ve bu yüzden birçok meme kanserli şifa şan­sını yitirmektedir. Meme kanserinin tedavi kırıterlerini anlatmadan önce zihinlere yerleşmiş bazı yanlışlıkları düzeltmek istiyorum.

a— Tedavi seçiminde, Batının büyük merkez­lerinde katiyen görüş ayrılığı mevcut değildir. An­cak müdahele tekniğinde bazı ayrılıklar vardır. Bunları sırası gelince anlatacağım.

b— Meme kanserinde tedavi planı yapılırken bütün kırıterler birlikte göz önüne alınır. Yani me­me kanseri tedavisinde evrelere göre basit endikasyon konularak tedavi edilmez.

c— Bir plan yapılmadan, meme kanserinde tavsiye edilen bütün müdahaleleri üst üste bindi­rip «herşeyi yaptık» demek fevkalade yanlıştır. Me­me kanserinde, anlatacağım tarzda, belli kriterlere göre gerekli olanlar yapılmalı; gereksiz olan ise katiyen yapılmamalıdır.

d— Meme kanserinde vücut direnci akıl al­maz yüksek bir seviyededir. Bundan dolayı, meme kanseri her evresinde, metaztazları dahi bilinçli tedaviye tabi tutulduğu taktirde; her zaman kon­trol altına alınabilir.

Akciğer, hatta beyin metastazlarıyla üç dört yıl yaşayan; dengede kalan vakalar pek çoktur.

e— Meme kanserinde ideal tedavi cerrahidir. Ancak cerrahi hudutların tayininde en ufak bir hata; yani cerrahi sınırları geçmiş bir meme kan­serinde müdahale, hastanın kaybedilmesi demek­tir.

Meme kanserinde daha önce bahsettiğimiz dört kırıter şöyle özetlenebilir.

1. Evreler

a— Evre l: İki santimden küçük. Nodul yok. Tümör serbest veya fikse

b— Evre 2: Tümör 2-5 santim. Fikse veya serbest. Mobil adenöpati (Homolateral)

c— Evre 3: Tümör 5 santimden büyük deri veya göğüs kafesine yapışık. Ve yaygın lenf metastesi.

d— Evre 4: Metastazlı tüm vakalar.

2. Topogırafik kriterler

Sırasıyle meme dış kadranı, meme iç kadranı, araola ve altında olanlar. Memenin kaltlanma çiz­gisi altında olanlar.

3. Mitoz potansine göre kriterler

a— Tümörün, iki katı büyüklüğe ulaşma sü­resi iki aydan kısa olan tümörıer hızlı mitoz potensi.

b— İki katına ulaşma süresi iki ile beş ay zarfında olanlar, orta mitoz potensi

c— Tümörün iki katma ulaşması altı aydan fazla sürede meydana gelen vakalar: yavaş mitoz potensi

4.Reaksiyon kırıterleri

a— Hiç bir iltihabı reaksiyonu olmayan tü­mörler

b— Ödem ve hafif sıcaklık belirtileri

c— Geniş ödem lenfanjitis ve kırmızı meme belirtileri

d—Satellitler, ülserasyon, portakal kabuğu belirtisi

Bu kıraterlerde (a) dan (d) ye doğru gittikçe artan kötü belirtilerdir. Ve çoğu kez hücre bakı­mından infiltratif ductal meme kanserini temsil eder

Meme kanserinde bir önemli kiriter Prolaktin salgısıdır. Özellikle, menapozdaki dengesizlikler ya da başka nedenlerle prolaktin seviyesi yüksek olursa vaka ağır seyreder

Hipotolamusdaki prolaktin merkezi ile nörövejatatif merkezin yakınlığı; meme kanserinde psikojenik faktörlerin fevkalade önemli olduğunun simgesidir.

Özellikle prolaktin ve bu psikojenik faktörler tedavi sırasında çok iyi değerlendirilmeli rijit bir takım karalarla oferektomi yapılmamalıdır. Meme kanserinde yapılacak tedavi planlaması mutlaka her hasta için bütün bu ayrıntılar göz önüne alı­narak düzenlenecek bir kartda gösterilmelidir.

Şimdi size dünyaca ünlü kanseroloji merkez­leri tedavi planlamasındaki ortalama sıtandartları anlatacağım

A — Birinci evre tümörlerinde:

1— Dış kadranda, mitozpotensi yavaş, prolaktin seviyesi düşük vakalarda tedavi: senplmas-toktemi + Radyoterapi + BCG

2— Aynı vakalarda mitoz potensi yüksek ise radikal mastektomi yapılacaktır. Global patolojik tetkik sonrası; gangiliyonlarda med yoksa yalnız hormonaterapi ve BCG uygulanacaktır.

Biz Gastırasyonu sağlık vermiyoruz, yapılan tetkiklerde, prevantif gastırasyonun sürviyi uzat­madığını doğrulamıştır. Prolaktin inhibisyonu, özellikle inffiltiratif duçtal kanserlerde şarttır. Bu­nun için 250 miligram haftada olmak üzere dört gram androjen vermek yeterlidir.

3— Eğer bu vakalarda global patolojik tet­kikte gangiliyonlarda ciddi med var ise hastaya radyoterapi uygulayabiliriz.

B— İkinci evre tümörlerinde

1— Tümör dış kadranda mitoz potensi düşük vakalarda tedavi radikal mastektomidir mastektominin sonunda radioterapi yaklaşımı evre 1 de olduğu gibidir.

2— Meme santral ve iç bölgelerdeki tümör­lerde infiltiratif ducdal Ca Larda, vede reaksiyon kırıtalleri (c-d) maddelerinde gösterilen vakalar­da: tedavi radiyoterapi + hormonoterapidir. Altı ay sonra simpl mastoktemi yapılabilir. Böyle ta­kip ettiğimiz onbir vakamızda: on vaka beş yıl­lık sürviyi aştı. Bu vakalara benzer vakaların ön­ce cerrahi tedavileri sonra radyo terapi yapılan­larda % 50 ye yakın metastas tespit edildi.

İkinci evredeki tümörlerde cerrahi sınırı tes­pit etmek amacıyla bir takım ayrıntılı metodlar vai’dir bunlara ilerde değineceğim.

C — Evre 3 vakaları

Bu vakalar genelde radyoterapi + Hormonotörapi vakalarıdır.

Evre üç vakalarında cerrahi endikasyon ara­mak mümkündür. Bunların bir kısmını cerrahi endikasyon bölümünde inceleyeceğim. Ancak bazı sınır vakalarında sandeviç tedavi diyebileceğimiz bir metod vardır. Bunu açıklamak istiyorum.

Gerek ikinci evrede gerek üçüncü evrede in­filtiratif tip olmayan tümörlerde ve reaksiyon kı­rıtalleri göstermeyen vakalarda: Eskiden çok uy­gulanan bir metod vardı. Bu metod sınır vakalar için önce 1500 rad radyoterapi, sonra cerrahi mü­dahale, sonrada radyoterapinin kalan dozunu ta­mamlama metodudur. Biz bu metodu halen uygu­lamaktayız. Bazı tıp merkezleri kemoteraplye gü­venerek bu metodu terk etmişlerdir. Daha doğrusu rodyoterapi yerine kemoterapi kullanmışlardır. Biz meme kanserlerinde dördüncü evre dışında kemoteraplye pek tarahtar değiliz. Bunun nedeni: kemoterapiyle, bağışıklık sistemi arasındaki önemli denge sorunlarıdır.

D— Evre 4 vakaları

1— Menapoz öncesi gastırasyon zorunludur. Tedavinin temelde kastırasyondan sonra palyatif radyoterapi ve diğer hormonoterapilerle yürür.

Hastaya kastrırasyondan sonra bile andırojen tedavi ile birlikte Prednison uzun süre uygulan­malıdır. Bu arada hastaların kilo alması engel­lenmeli dekalsifikasyona meydan verilmemelidir (Fosfor ve D vitamini uygulamaları).

Meme kanserlerinde, kemoterapi için yüzü as­kın protokol vardır. Biz bunların çoğunu kullan­dık. Yararlandığımız iki protokolü halen servisi­mizde uygulamaktayız. Bunlardan birincisi:

5 fu + cyclophosphamide + vineristin. Bu tedavi tarafımızdan 15 gün ara ile (5 fu = 1 gram vineristin = 1 mili gram) Endoxan 1 gr. olarak yarım kiloluk dekstiroz içinde uygulanmaktadır. Beş kürlük tedaviler yeterli sonucu vermektedir.

Yukarıdaki ilaçlardan 1 veya 2 sine mitomycin C, thiotepa veya adriamyein eklenebilir.

2— Menapoz sonrası

Burada tedavinin farkı kemoterapi açısından yoktur. Ancak hormonoterapiden androjen çıkarıl­madan östrojen eklenmelidir (Bu konudaki büyük tartışmaların en doğru olanı bu tarz harekettir).

3— Tek tek metastasların tedavisi:

a— Plevra metastazları: thiotepa haftada iki gün onbeş miligram  adeleye (altı hafta) Mitomycin C: haftada beş gün damara (thio­tepa yapılmadığı günler). Ayrıca Plevra içine 30 miligram thiotepa veya 200 miligram endoksan

b— Akciğer metastasları: tek vakalarda, rad­yoterapi; yaygın vakalarda mitomisin C (6-10 mgr) + Endoksan (1 gram) 4- vincristin (1 mili­gram) 15 günde bir seromla damara. Bu tertipteki matomycin C yerine adriyamisin kullanılabilir (50 miligram)

c— Lomber 5 metatazları: Radiyoterapi + Hormonoterapi

d— Yaygın kemik metaztazları: P 32 (Radi-octif Fosfor 20 m c 1) gün aşırı 7 MCİ damar enfisyonu.

e — Beyin metaztazları: palyatif radyotera­pi + mitomycin C

f — Karaciğer metastazları: palyatif radyoterapi + hormon tedavisi + thiotepa

Tüm metastazlı vakalarda: metotrexat birçok Protokollarda tavsiye edilen ilaçlardan biridir. Karaciğer ve beyin metaztazları dışında tedaviye eklenebilir. Biz uygulamalarımızda ağır komplikasyon gördüğümüz için damardan enfizyon şeklinde vermiyoruz. Ancak kalçadan gün aşırı 15 miligram uygulanması, tedavi dozunun 100 mili­gramı geçmesi halinde hastaya tedavinin bittiği günden itibaren başlamak üzere asitfolik uygula­ması gerekmektedir.

Biz özellikle reaksiyon bulguları şiddetli olan vakalarda metotrexati, diğer kemoterapi listeleri­ne önerdiğiniz koşullarda sağlık veriyoruz.

E— Akut meme kanserleri

Daha çok fransız literetörünün benimsediği bu deyim altında; lenfanjitiz karsinamatoz, ödemli infiltiratif duktal kanserler, satellitli vakalar kas­tedilmektedir. Böyle vakalarda tedavi üç grupta toplanır. Rayoterapi, hormono terapi ve immüno terapi

Radyoterapi klasik meme radyoterapisidir

Hormonoterapi haftada 300 mgr andorojen (Çok ağır vakalarda bu miktar iki kat artırabilir) Immüneterapi için remisyon beklenmeden he­men BCG aşısı uygulamak gerekir. Bazı merkez­lerin tavsiye ettiği gibi böyle vakalarda kemote­rapi başlanması çok sakıncalıdır. Ani ve büyük me­tastazlara yol açar.

F— Erkek meme kanserleri

Erkek meme kanserleri daha az görülmekle birlikte; daha malin kabil edilmektedir. Bu ne­denle erkek meme kanserleri tedavi edilirken; ka­dın meme kanserlerinin aynı evredeki tümörleri­ne nazaran bir ileri evrenin planı uygulanmalıdır. Erkek meme kanserleri çoğukez erken farkedildiğinden bunları hafife almamalı; en yeni vakalar­da bile ikinci evre planı tatbik edilmelidir.

Erkek meme kanserlerinde bazı merkezler kastrasyon ve hormon tedavisi tavsiye etmektedirler. Ancak çok karışık olan erkek meme kanseri mekanizmesi böyle müdahalelerle daha da çıkmaza girmektedir.

A— MEME KANSERLERİNDE CERRAHİ ENDİKASYON TAYİNİ VE BİOPSİ METODLARI

Memleketimizde ve Amerikada birçok merkez­lerde geçerli olan colombia sınıflandırılmasını özet­lemek istiyoruz. Zira ünlü meme cerrahları ve Haegensen bu sınıflandırmaya göre cerrahi endikasyon önermektedir. Ancak bu sınıflandırmada kli­nik muayenelerin yanında biopside gerekmekte­dir.

Bu sınıflandırma şöyledir:

A Gurubu: kötü belirtilerden hiç biri yok, aksilla temiz

B Gurubu: Kötü belirtilerden hiç biri yok Aksillada lenfler 2,5 cm den küçük

C Gurubu: Aşağıdaki kötü belirtilerden yal­nız birtanesi var:

1 — Sınırlı ödem

2 — Ülserasyon

3 — Göğüs duvarına yapışma

4 — Aksillada 2,5 cm den büyük nodul veya derin nodul

5 — Aksilladaki nodüllerin deriye yapışması

D Gurubu:

1 — Üsteki belirtilerden birden fazlası varsa

2 — Yaygı ödem

3 — Satellit

4 — Lenfanjit ve birlikte iltihaplanma

5 — Kılavikula üstünde lenf nodülü

6 — Parasantiral kabarıklıklar (Ar. Mamarya interya lenfleri)

7 — Kolda ödem

8 — Metastas

Bu kriterler esas alınmak üzre cerrahi entikasyon şöyledir:

a) Birinci gurupdaki vakaların büyük çoğun­luğu cerrahi endikasyona sahiptir. Ancak dış kad­randa 5 cm den, iç kadranda 3 cm den büyük tü­mörlerle, santral bölgede (kaç santim olursa olsun) olan tümörlerde ikili biopsi yapmak gerekmekte­dir. Biopsilerden biri tümörden, diğeri mamarya internadan yapılır. Eğer bu son biopsi temiz gel­mişse cerrahi endikasyon vardır.

b) İkinci ve üçüncü gurupdaki tümörlerde mutlaka üçlü biopsi yapılır. Bu biopsiler tümörden, mamaria internadan ve apexdendir. Son iki biopsi bölgeleri temizse cerrahi imkan vardır. Eğer bunlardan bir tanesi dahi tümörle bulaşmışsa cerrahi imkan yoktur.

c) Dördüncü gurupta mütala edilen belirti­lerden herhangi birisi varise tümör hangi evrede olursa olsun cerrahi müdahale yapılamaz .

Bu sınıflandırma Haegensen in görüşü bizim endikasyon ilkelerimize zaten uymaktadır. Ancak bu metodla yapılan endikasyon tayini üçlü biopsi yaparak işi daha sağlama bağlamaktadır.

 

Bu yazı Onkolog Dr. Haluk Nurbaki, Ankara Gazeteciler Cemiyeti, Kanser Bilmecesi ve Çözümü kitabından alınmıştır.